Оперативные доступы

Операции в торакальной хирургии выполняются в настоящее время из различных доступов

  • Стандартная торакотомия

Различается по локализации на задне-боковую, передне-боковую и боковую (последняя наиболее распространена, так как отвечает всем современным требованиям).

Выполняется обычно в 4-6 межреберьях. Размер доступа от 15 до 25 см и более.

Подразумевает разрез кожи, подкожной клетчатки, тупое раздвигание (или рассечение) мышц грудной клетки до непосредственно реберного каркаса, рассечение межреберья чрезнадкостнично или посередине через межреберные мышцы (значительно длиннее чем разрез кожи), в ряде случаев требуется резекция ребра, рассечение плевры.

Данный доступ позволяет выполнить любую операцию, однако значительно травматичен.

  • Видеоассистированная миниторакотомия (миниторакотомия без видеоподдержки)

По исполнению и расположению не отличается от стандартной торакотомии, однако значительно меньше по размеру – менее 12 см (граница условна, но другой градации не нашел), что на порядок снижает травматизм доступа, а соответственно и ускоряет реабилитацию после операции.

Такой доступ стал возможен благодаря развитию хирургии: 1) наркоз с раздельной интубацией бронхов дает возможность отключения легкого на стороне операции и позволяет хирургу значительно более комфортнее, чем ранее манипулировать в грудной полости; 2) видеоподдержка позволяет оценить состояние плевральной полости и выбрать наиболее рациональную локализацию доступа, надежно оперировать в труднодоступных местах, как обычными инструментами, так и эндоскопическими; 3) наличие эндоскопических и удлиненных инструментов позволяет через торакопорты выбрать наиболее удобный угол подхода к операционному полю; 4) появление современных электрохирургических «ножей» и ультразвуковых «скальпелей» более уверенно и надежно работать на сосудах, сращениях и других тонких структурах.

Данный доступ позволяет в настоящее время выполнить практически любую операцию, однако требует от хирурга высокой технической квалификации и определенной настойчивости, поскольку часто возникает желание перейти на стандартную торакотомию.

  • Видеоторакоскопические операции

Видеоторакоскопия – это та же торакоскопия, только с использованием видеоаппаратуры, которая позволяет через видеокамеру передавать изображение на монитор. Соответственно у хирурга остаются свободными обе руки, что позволяет ему широко и активно манипулировать в грудной полости.

Доступ при видеоторакоскопии осуществляется через торакопорты (троакары), которые вводятся в плевральную полость через разрезы 1-2 см (в зависимости от троакаров 5, 10 и 12 мм). Количество торакопортов варьирует от 1 до 4 в зависимости от выполняемой операции. Кроме того, бывает необходимо дополнить доступ расширенным торакоцентезом – разрезом до 2,5 – 3 см, через который обычно вводится сшивающий эндоскопический аппарат и производится удаление препарата.

Данный доступ позволяет выполнить большинство операций, однако требует от хирурга высокой техники и достаточного набора инструментов и аппаратуры.

  • Медиастиноскопия
Медиастиноскопия – осмотр средостения.
Операция разработана ещё в начале 20 века. В настоящее время используется и в варианте с видеоаппаратурой, что по моему мнению не имеет особого смысла, поскольку ограничивает возможности манипуляции через клинок медиастиноскопа.
Выполняется через разрез 4-5 см в яремной вырезке грудины. Технически очень сложна, что не позволило этому замечательному малотравматичному методу широко распространиться среди хирургов. Альтернатива данной операции – видеоторакоскопия и даже торакотомия. В тоже время медиастиноскопия имеет ряд преимуществ перед другими методами по широте манипуляции в средостении.

Применяется практически только с диагностической целью для взятия биопсии лимфоузлов и опухолей средостения.

  • Медиастиноплевроскопия парастернальная

Логичнее было бы называть плевромедиастиноскопия, так как первой вскрывается плевральная полость, а затем средостение. По сути развитие медиастиноскопии. Осуществляется с помощью медиастиноскопа, через разрез 4-5 см по парастернальной линии, обычно в 3-4 межреберье, справа или слева. 

Применяется с той же целью, что и медиастиноскопия – для взятия биопсии лимфоузлов и опухолей средостения, однако позволяет без проблем осуществить и биопсию легкого.

  • Торакомиопластические операции
Применяются при послеоперационных осложнениях, эмпиеме плевры, а также как этап противотуберкулезного коллапсохирургического лечения.
Крайне травматичные операции, часто калечащие, инвалидизирующие.

Суть операций заключается в удалении полном или частичном реберного каркаса с дальнейшей пластикой мышцами местно расположенными или перемещаемыми на сосудистой ножке.

  • Стернотомия

В настоящее время наиболее распространена срединная стернотомия – то есть полный разрез грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка по срединной линии.

Чаще применяется в сердечной хирургии, при операциях на средостении, при двухсторонних одномоментных резекциях легких, а также при послеоперационных осложнения.

  • Торакофренолапаротомия
Включает в себя торакотомию, френотомию (разрез диафрагмы) и лапаротомию. 
Крайне травматичный доступ. 
Применяется редко. Показанием является только операции на пищеводе и желудке. 
This entry was posted in Оперативные доступы. Bookmark the permalink.

Comments are closed.